Qu’est-ce que le contrat responsable ?

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Contrat responsable mutuelle © Kelly Marken Fotolia.comAu cours des réflexions concernant la mutuelle d’entreprise obligatoire, vous allez certainement entendre parler du « contrat responsable ». Que signifie ce terme ? Qu’est-ce que cela implique si l’on accepte ce type de contrat ?

Nous allons vous expliquer pourquoi ce  contrat existe et ses spécificités.

Le contrat responsable : encourager à respecter le parcours de soins coordonnés

Le contrat responsable est lié à la politique de parcours de soins coordonnés mise en place par la Sécurité sociale, il y a tout juste 10 ans.

Qu’il s’agisse d’un contrat responsable collectif ou d’un contrat individuel, il encourage l’assuré social, que vous êtes, à avoir un comportement « vertueux » vis à vis des dépenses de santé.

Il incite notamment les assurés à respecter le parcours de soins coordonnés. Cela s’est traduit par le le choix d’un médecin traitant référent qui, en connaissant bien sa patientèle oriente  et conseille mieux en évitant les actes médicaux superflus.

Si cette étape n’est pas respectée par l’assuré, le remboursement de la Sécurité sociale est réduit de 40 %. Un écart que le contrat responsable ne prend pas en charge non plus.

Mais lorsque l’assuré respecte le parcours de soins coordonnés, la Sécurité sociale et la mutuelle remboursent les dépenses. Cette mesure conjointe vise donc à éviter les soins inutiles.

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Quels actes sont remboursés par le contrat responsable ?

Le contrat responsable rembourse obligatoirement certains soins dans le cadre du parcours de soins. Les taux de remboursement viennent d’être modifiés avec le décret du 18 novembre 2014, applicable le 1er avril 2015 ou lors de la prochaine modification (au plus tard le 31 décembre 2017):.

  • l’intégralité du ticket modérateur, soit au minimum 30 % de la base de remboursement de l’assurance maladie pour les consultations du médecin traitant, Vous obtiendrez le même remboursement pour un médecin spécialiste, issu du parcours de soins coordonnés.
  • 35 % du tarif des médicaments à vignette blanche, qui sont pris en charge à 65 % par le régime obligatoire et prescrits par le médecin traitant,
  • 40 % du tarif des frais d’analyses et de laboratoire prescrits par le médecin traitant

Certains frais, par contre, ne sont pas pris en charge : en cas de consultation d’un médecin en dehors du parcours de soins, mais également le dépassement d’honoraires d’un spécialiste consulté sans prescription du médecin traitant ou encore les frais afférents aux cures thermales.

Les nouveaux plafonds pour les dépenses dans l’optique varient en fonction de la complexité des verres mais le remboursement est toujours le même pour la monture : 150€ . Il s’agit ainsi de veiller à ce que le remboursement concerne essentiellement les verres de 50 € pour des verres simples jusqu’à 850€ pour un équipement tous les deux ans. Pour les enfants qui ont une vue qui évolue, cela peut être pris en charge tous les ans.

Pour l’instant, il n’existe pas de plafond semblable pour les frais dentaires, mais cela devrait être précisé au moment de la généralisation de la complémentaire santé.

En revanche, malgré l’attitude responsable de l’assuré, la part forfaitaire de 1 euro reste toujours à sa charge.

Un régime fiscal plus favorable pour le contrat responsable

Le contrat responsable doit respecter un cahier des charges précis. Mais en contrepartie, il permet à l’entreprise de bénéficier d’une exonération sociale et peut être déduit fiscalement, dans la limite d’un certain plafond.

Cette exonération peut prendre plusieurs formes :

  • Soit un pourcentage de la rémunération brute,
  • Soit un pourcentage du Plafond Annuel de la Sécurité sociale (PASS).

En savoir plus :
Comment mettre en place une complémentaire santé dans l’entreprise ?

Le décret du 18 novembre 2014, relatif au contenu des contrats d’assurance maladie complémentaire bénéficiant d’aides fiscales et sociales 

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