Lexique mutuelle santé

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Lexique de la mutuelle santé : les termes techniques à connaître

L’univers de la mutuelle santé est plein d’acronymes et de termes spécifiques employés par les professionnels de la santé. Nous vous proposons les définitions des termes les plus fréquemment employés pour vous aider à vous y retrouver.

TermesDéfinitions
ACSAide pour l’Acquisition d’une Couverture Maladie Complémentaire. Cette aide au financement de la complémentaire santé concerne les personnes ayant de faibles revenus, mais légèrement supérieur au plafond fixé pour l'attribution de la CMU. Elle permet aussi de bénéficier de tarifs médicaux sans dépassement d’honoraires et dispense d’avance de frais sur la partie prise en charge par l’Assurance Maladie.
Accord de branche Accord conclu entre un ou plusieurs groupements d'entreprises appartenant à un même secteur d'activité et une ou plusieurs organisations syndicales représentatives.
AME Aide Médicale de l’Etat. Ce dispositif permet aux étrangers en situation irrégulière en France de bénéficier d'accès aux soins, sous certaines conditions.
ANI Accord National Interprofessionnel. Texte qui conclut une série de rencontres, qui peuvent avoir lieu pendant plusieurs mois entre les représentants des salariés et des employeurs. Ce texte signé par l’ensemble des partenaires sociaux est ensuite confié au législateur qui le transforme, la plupart du temps en loi.
Assurance santé Service qui consiste à couvrir un risque lié à la maladie et contre tout événement entraînant une intervention médicale. Contrairement aux mutuelles qui fonctionnent sur un mode participatif, les assurances sont des sociétés de capitaux.
Code de la mutualité Ensemble de textes juridiques qui détermine le statut, la composition et le fonctionnement des mutuelles.
Code des assurances Lois et règlements qui régissent les sociétés d'assurances et les relations entre assureurs et assurés.
Complémentaire santé Garanties proposées par un organisme assureur pour compléter les prestations versées par la sécurité sociale en matière de frais de santé. Il est possible de souscrire à une complémentaire santé individuelle, ou par le biais de son entreprise.
Décompte de remboursement Relevé daté des remboursements numéraires perçus par la Sécurité sociale pour les dépenses de santé (consultation, échographie, analyse…).
Délais de carence Période pendant laquelle une garantie ne s’applique pas.
Dépassements d’honoraires Dépassement du tarif de convention fixé par la Sécurité sociale par un médecin ou spécialiste.
DUE Décision Unilatérale de l'Employeur. Document écrit par lequel l’employeur s’engage envers ses salariés dans le cadre de son pouvoir de direction. L’employeur peut y avoir recours lors de la mise en place d’une couverture de complémentaire santé et pour instaurer des garanties de santé collectives au sein de l’entreprise.
Forfait hospitalier Participation financière du patient aux frais d'hébergement et d'entretien liés à son hospitalisation.
Franchise médicale Somme déduite des remboursements effectués par la caisse d'Assurance Maladie sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires.
Garantie Obligation d’un organisme assureur de l’assurer et de l’indemniser quand elle subit un dommage.
Mutuelle Société de personnes à but non lucratif organisant des actions de prévoyance, de solidarité et d'entraide entre leurs membres, et dont les fonds proviennent principalement des cotisations des membres. La mutuelle est un groupement qui agit dans l’intérêt de ses membres et dans l’esprit de non-exclusion et qui ne cherche pas à faire de profit.
Panier de soins Ensemble des prestations prises en charges par l’assurance maladie ou par une mutuelle. Il est composé du ticket modérateur, du forfait journalier hospitalier, des frais dentaires et d’optique. Voir l'article sur le panier de soins.
Renfort Garantie supplémentaire venant compléter les prestations proposées par la mutuelle pour les contrats collectifs. Voir article relatif au renfort.
Surcomplémentaire Contrat complémentaire venant compléter les prestations proposées par la mutuelle classique qui permet un meilleur recouvrement des dépenses. Elle apporte une ou plusieurs garanties supplémentaires à une mutuelle comme le remboursement des dépassements d’honoraires, des dépenses dentaires ou des frais optiques.
Tarif de base (ou tarif de convention)Base de calcul du montant des remboursements des frais de santé en France par la Sécurité sociale.
Ticket modérateur Partie des dépenses de santé qui reste à la charge du patient après le remboursement de l’Assurance Maladie. Il s'applique sur les frais médicaux remboursables (consultation, achat de médicaments sur prescription médicale…). La complémentaire santé peut prendre en charge tout ou partie du montant du ticket modérateur.
Tiers payant Dispositif permettant au patient l’avance des frais médicaux par l’Assurance maladie.
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