Comment fonctionne une mutuelle ?

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En France, les dépenses de santé sont prises en charge par la Sécurité sociale mais pas dans leur totalité. Pour compléter les remboursements de l’Assurance maladie, il faut donc souscrire à une mutuelle.

C’est devenu d’autant plus important que la Sécurité sociale se désengage chaque année davantage en  limitant le nombre et le montant des remboursements.
Pour mieux comprendre l’intérêt de souscrire une complémentaire santé, revenons sur le fonctionnement du système de santé en France.

La mutuelle : complémentaire de la Sécurité sociale

La Sécurité sociale rembourse en fonction d’un pourcentage des dépenses engagées auprès du professionnel de santé : il peut s’agir d’un pharmacien, d’un médecin par exemple.

Le remboursement est calculé sur un tarif dit « conventionnel« , c’est à dire sans « dépassement d’honoraire ». Le montant est par exemple (en septembre 2014) de 23 € pour une consultation chez un médecin généraliste. La Sécurité sociale va rembourser 70% de cette comme et le reste est à la charge de l’assuré : on l’appelle le ticket modérateur.

Il a aussi une part forfaitaire

Les garanties sont modulables selon les besoins de l’assuré, elles sont alors renforcées par exemple sur les soins dentaires, l’hospitalisation, ou encore l’optique.

Le remboursement a lieu en deux temps :

L’Assurance maladie rembourse d’abord une partie des soins. C’est le cas lors d’une consultation chez le médecin, de l’achat de médicaments ou encore d’une hospitalisation par exemple. Il faut pour cela présenter sa carte Vitale, ou transmettre à la Sécurité sociale sa feuille de soins.

La mutuelle intervient ensuite. Dans la plupart des cas, la complémentaire santé est reliée en télétransmission avec la Sécurité sociale. Le montant des dépenses engagées est signalé à la mutuelle, qui se charge d’effectuer le remboursement selon les options souscrites.

Un exemple pour mieux comprendre :

Et en cas de dépassement d’honoraires ou d’avance de frais ?

Lorsqu’un spécialiste de la santé propose des soins dont le montant excède le tarif de convention, la Sécurité sociale n’adapte pas ses remboursements ! Par contre, la mutuelle peut prendre en charge ce montant, en fonction des garanties souscrites.

Les prises en charges proposées par les mutuelles sont exprimées en %. Cela fait référence au tarif de convention de la Sécurité sociale. Si une mutuelle rembourse à 200 ou à 300 %, elle rembourse donc deux ou trois fois le ticket modérateur.

Un exemple pour mieux comprendre :

La pose d’une couronne chez le dentiste est remboursée à 70 % du tarif de convention (107, 25 €), c’est-à-dire 75,25 €. Ce type de soin peut être facturé jusqu’à plus de 600 euros. Si une mutuelle propose une prise en charge à 300 %, elle rembourse trois fois le 75.25€, c’est à dire 225.75€ auxquels s’ajoutent les 75, 25 € de la Sécurité sociale. La couronne coûte donc à l’assuré 600-301 soit 299€.

Enfin, certaines complémentaires santé proposent également le tiers payant. En cas d’hospitalisation par exemple, ou  de dépenses à la pharmacie, la facture peut être payée directement par la mutuelle, sans avance de frais.

Des explications de la Sécurité sociale sur le ticket modérateur

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L'auteur

Rédactrice pour l'agence Web Report, spécialiste de la complémentaire santé et de la mutuelle.